Nome

Categoria Profissional

Registro Profissional (CRTR)

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Vínculo com a Instituição denunciada

Deseja manter anonimato perante a Instituição denunciada? Deseja manter anonimato perante a Instituição denunciada? * Sim Não

Nome da Clínica / Hospital / Serviço

CNPJ (se conhecido)

Endereço completo

Responsável Técnico / Proprietário

Tipo de irregularidade Denunciada Tipo de irregularidade Denunciada * Falta de Proteção Radiológica Ausência do SPR Funcionamento sem Licença Falta de Dosimetria Individual Equipamento sem Manutenção Jornada Irregular / Assédio Exercício Ilegal da Profissão Ambiente Isalubre Não cumprimento da Lei 7.394/85 / Dec. 92.790/86 Falta de EPI / EPC Outros

Descrição detalhada da denúncia

Provas, anexos ou testemunhas Provas, anexos ou testemunhas * Sim - Anexos entregues Não

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Risco ao paciente ou ao Trabalhador. Existe Risco Imediato? Risco ao paciente ou ao Trabalhador. Existe Risco Imediato? * Sim Não

Providências Solicitadas ao Sindicato Providências Solicitadas ao Sindicato * Fiscalização sindical Encaminhamento aos órgãos competentes Mediação com empregador Acompanhamento jurídico Apenas registro formal Outros:

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras? Declaro que as informações prestadas são verdadeiras? * Sim Não

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